Consejo de Salud Plaza Justicia

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====== Formulario de contacto ======


<form>
Action mail doku@codespj.cl
Thanks "Gracias por contactar con nosotros. Le responderemos a la brevedad."

Fieldset "Datos de contacto"
Textbox  "Nombre" "=Su nombre y apellido"
number "Edad" >18 <110
email "Correo electrónico"
number "Teléfono"
textbox "Otra opción de contacto (opcional)" !

fieldset "Su mensaje"
select "Por favor seleccione una opción" "Consulta|Felicitación|Inscripción|Problema|Reclamo|Sugerencia"
static "No compartimos sus datos con nadie. Y protegemos toda la información que nos comunique. Para más detalles lea el Acuerdo de privacidad."
yesno "¿He leído el acuerdo?"
textarea "Escriba su mensaje"
textbox "Debe escribir 'Estoy de acuerdo' aquí" /^agree$/
submit "Enviar mensaje"
</form>

[[Acuerdo de privacidad]]

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